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Journal Club_Pancreas

公開·4名のメンバー

Mamoru Miyasaka


Title: 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance

Ann Surg. 2021 May 1;273(5):966-972.

Objective:ロボット支援下膵頭十二指腸切除術(RPD)の10年の結果を示し、成功したプログラム(手術トレーニングなど)に関して考察すること。

Background:過去30年間で死亡率が大幅に改善されたにもかかわらず、開腹膵頭十二指腸切除術(OPD)の合併症率は依然として高い。これを改善する手段の1つとして、ロボット支援下低侵襲膵臓手術を行った。

P:Pittsburgh 大学で2008~2017年にRPDを受けた患者の前向きデータベース。

M:Retrospective review

Result:同期間にRPD500例、OPD521例施行。

・手術時間(中央値391分)、開腹移行率(5%)、出血量(平均363cc)、および術後膵臓瘻(7.8%)は、検討期間中の初期に改善し有意に減少。R0は439人(87.8%)。

・膵臓癌229人(45.9%)、うちNAC症例134人(59%)、血管合切13%、いずれも期間中に増加し、Charlson併存疾患スコアの増加に反映される症例選択の基準拡大あり。

・CD2以上の合併症は24%未満、臨床的に関連する術後膵臓瘻は7.8%、30日および90日の死亡率はそれぞれ1.4%および3.1%であり、在院日数中央値は8日。フェローによる手術や、症例選択基準の拡大による結果への影響はなかった。・検討期間中にRPDを行った外科医は9名、3名の指導医が全体の90%(n=450)の執刀医で、残り10%で助手。同3名は同期間にOPDの34%(n=175)を執刀。

・膵空腸吻合は膵管粘膜吻合、Blumgart変法がほとんど。

・2013年からフェロー向けのカリキュラムを導入。VRシミュレーション、生体組織モデルでのトレーニング、ビデオレビュー、術中コーチング、および手術のパフォーマンスと結果の前向き評価など。

・240例で手術時間はプラトーに達し、フェローは検討期間の後半では80%以上の症例に参加。50%以上の症例で、手術中半分以上の切除等を行っていた。

・ほとんどの症例でda Vinci Siを使用。Xiで9例行うも開腹移行率が高く、解像度や応答性の低下が影響しているのではと指摘。

・RPDとOPDの比較で手術時間は延長するものの、合併症率が低いとする報告は徐々にあり。腹腔鏡下PD(LPD)とOPDのRCTでLPDの死亡率高く中止となった試験からも、RPDが低侵襲膵切除の良い選択になるのではないか。Limitation:選択バイアス、high volumeセンターによる成績であること

Conclusion:構造化して行われたRPDで良い結果が得られた(手術トレーニングなど)。RPD最大の報告で、この方法を採用する際のベンチマークとなり得る。私見:単施設かつ10年でPD1000例以上、全症例に3名のHPB expertが入っている事から、成績に対する評価は難しい部分もありますが、RPDのn数が多い報告です。導入やフェローが行う上でのプログラムの重要性を説いてはいますが、具体的な内容はやや簡潔に書かれている印象です。また手術中の50%以上をフェローが切除とは書いていますが、再建がどうだったかは言及されていません。以前にMIPDの膵腸吻合、PFに関する論文があったかと思いますが、RPDでしっかりBlugart変法でやると成績も良いのかな?という印象は受けました。

このような施設でも100例を超えて開腹移行率が減り、240例で手術時間が安定…等々書かれており、RPDを安定して行うには数が必要である事を感じ、RPDにおけるda Vinci Xiの問題点を指摘しているのも興味深かったです。

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